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NST杯長野県空手道選手権大会＆昇鷹伝
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上記氏名のフリガナと男or女を記載
所属団体・ご流派名（NSTジム／極真勇姿舎・中川道場／極真勇姿舎・岡田道場／極真勇姿舎・武居道場／〇〇会館〇〇支部／〇〇ジムなど フリー参戦の方は「フリー」とお書きください。）
身長（ｃｍ）
体重（ｋｇ）
生年月日（例＝H●●年●●月●●日 西暦でも可）
年齢 〇才
学年（必須ではありませんが小学生はお書きください）
段・級（キックの場合は修行年数）
帯の色
保護者氏名（未成年者に限る）
ご連絡がつく電話番号
ご連絡用メールアドレス
ジム・道場責任者メールアドレス（個人参戦は上記と同じメルアドで）
ご住所（郵便番号もお書きください。）
過去大会実績（ない場合は「特になし」とお書きください。）
出場部門選択（3つまで選択可） ※「ソフト組手」登録者は自動的にチャンピオンクラスにも登録されます。 ※全日本大会相当に入賞経験のあるキッズはソフトクラスに登録できません。
武器術・型 小学生以下の部
武器術・型 中学生以上の部
キックボクシング ワンマッチ（キッズ含む）
キックボクシング トーナメント ライト級 65㎏未満
キックボクシング トーナメント ミドル級 65㎏～75kg未満
ソフト組手 幼児の部 男女
ソフト組手 小学１～２年 男女
ソフト組手 小学３～４年 男女
ソフト組手 小学５年 男子
ソフト組手 小学５年 女子
ソフト組手 小学６年 男子
ソフト組手 小学６年 女子
組手チャンピオンクラス 幼児の部
組手チャンピオンクラス 小学１年 男子
組手チャンピオンクラス 小学１年 女子
組手チャンピオンクラス 小学２年 男子
組手チャンピオンクラス 小学２年 女子
組手チャンピオンクラス 小学３年 男子
組手チャンピオンクラス 小学３年 女子
組手チャンピオンクラス 小学４年 男子
組手チャンピオンクラス 小学４年 女子
組手チャンピオンクラス 小学５年 男子
組手チャンピオンクラス 小学５年 女子
組手チャンピオンクラス 小学６年 男子
組手チャンピオンクラス 小学６年 女子
組手 中学生の部 男子55kg未満
組手 中学生の部 男子55kg以上
組手 中学生の部 女子50kg未満
組手 中学生の部 女子50kg以上
組手 一般の部 16歳以上男子
組手 一般の部 16歳以上女子
選手登録費の入金方法
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銀行振込
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備考（ご意見ご希望がございましたらご記入ください。）
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